遇到你就心慌
文章来源：酒精性脂肪肝 发布时间:2020-2-15 17:54:23 点击数： 次
导语女性，42岁，心慌、多汗、手抖，大便次数增多5月。病例摘要心慌、多汗、手抖，大便次数增多近5月。5个月前出现阵发性心慌，最长时可达半天。发作时自觉心悸，明显怕热、多汗，大便次数明显增加，可达2~3次/日。手抖，下蹲后起立困难。易怒，同时渐出现轻度乏力，体重下降10斤。年曾行阑尾切除术；否认高血压、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤、输血史；否认药物、食物过敏史。正规预防接种。父亲患糖尿病，因脑血栓去世，母亲健在。2姐1弟均体健，否认甲亢、高血压、心脏病及遗传疾病家族史。T36.2℃，P98bpm，BP/65mmHgBMI21.6。皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、肝掌、蜘蛛痣。皮肤较潮，弹性好。双眼睑无水肿，睑结膜无苍白。球结膜无水肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，眼球运动灵活。Graefe征，Stellwag征，Mobius征，Joffroy征阴性。眼球轻度突出。甲状腺Ⅱ度大，表面不平。听诊未及收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大。心率98次/分，心律不齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛。未触及腹部包块；肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无明显压痛，手抖（＋），未见杵状指（趾）。四肢活动自如。考虑心悸原因是什么？诊断诊断思路（一）心慌、胸部不适但无胸痛、胸闷。第一步：是否为心律失常。第二步：有无引起心脏收缩力增强的原因：剧烈运动，精神紧张、吸烟、饮酒、咖啡，某些药物如阿托品、麻黄素、甲状腺激素。要善于根据患者的病史，排除一些可能诱因。第三步：有无器质性心脏病。第四步：有无引起心悸的全身性疾病。1.UCG（超声心动图）、平板运动试验均未见异常。2.Holter（24小时动态心电图）提示阵发性房颤。3.心电图提示房颤。4.肝肾功能正常。5.FT3（游离T3）12.20pg/ml；FT4（游离T4）3.69ng/dl；TSH（促甲状激素）0.uIU/ml。6.血常规WBC:3.86×/L；RBC:5.6×/L；HGB:g/L；PLT:×/L。诊断思路（二）甲状腺的功能诊断、定位诊断及病因诊断。1.功能诊断（1）内分泌疾病首先进行的是功能诊断而非病因诊断。（2）根据患者的临床表现和激素水平判断甲状腺的功能。2.定位诊断（1）如果考虑甲亢，接下来是定位的问题（2）根据患者TSH水平判断。3.病因诊断（1）甲状腺的腺瘤（2）结节性甲状腺肿（3）乔本甲状腺炎（4）Graves病等（1）心电图、Holter（24小时动态心电图）（2）平板运动试验（3）心脏彩超（4）血常规、肝肾功能、甲状腺功能（5）甲状腺抗体TG-Ab、TPO-Ab、TRAb均正常。（6）甲状腺超声明确是否有甲状腺弥漫性病变；明确是否有甲状腺多发结节，结节的性质如何。（7）甲状腺核素扫描判断甲状腺结节功能状态。（1）TG-Ab、TPO-Ab、TRAb均正常，不考虑Graves或桥本甲炎。（2）结合超声及甲状腺核素扫描结果考虑结节性甲状腺肿合并甲亢。治疗一、抗甲状腺药物适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄＜20岁一般不采用放射碘及手术治疗；严重疾病不适宜手术者；手术前准备；放射碘治疗前准备；手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。优点：相对安全。缺点：毒副作用，易复发。二、放射性碘适应证：1.中度甲亢。2.年龄＞25岁。3.经抗甲状腺药物治疗无效或对抗甲状腺药物过敏者。4.不宜手术或不愿手术者。禁忌证：1.妊娠、哺乳期。2.年龄＜20岁。3.严重心、肝、肾衰竭。4.活动性肺结核。5.重度浸润性突眼。6.甲状腺危象。优点：简便易行。缺点：甲状腺功能终身的减退。三、手术治疗适应证：1.中、重度甲亢长期药物治疗无效者。2.甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者。3.药物治疗失败者。4.对抗甲状腺药物不耐受和拒绝放射性碘治疗者。禁忌证：1.严重突眼患者。2.妊娠第3个月之前和第6个月之后。3.全身状态差不能耐受手术者。优点：简便，一次性。缺点：手术的一些并发症。四、选择治疗方式1.患者要求采取药物治疗（1）他巴唑5mgtid，联合升白细胞药物治疗。（2）每周查血常规，严密检测白细胞。（3）生白细胞的药物：利血生、甲亢醇生巴安等。2.疗效（1）患者服药1月后心悸、多汗、手抖症状有所缓解，期间多次复查血常规白细胞正常。（2）甲状腺功能较前明显改善。（3）ALT明显升高u/L。3.下一步处理方案（1）放射碘、手术均可（2）患者选择放射碘治疗4.采用放射碘治疗（1）治疗后4个月，甲功正常。（2）心悸、手抖、多汗等症状消失。（3）体重有所恢复。（4）10个月后复查甲功正常。作者：毛毛来源：华医网原创，转载请说明！点击“阅读原文”，孕产指导掌上来↓↓↓治疗白癜风最好的药物白癜风诊疗体系
