病例分享张定国替格瑞洛用于双支血管全

　『推荐理由』高龄男性，既往有陈旧性前壁心肌梗死病史，因急性冠脉综合征入院，肌钙蛋白阳性，下壁导联Q波，前间壁导联呈陈旧性心肌梗死的改变。造影提示LAD和RCA双支血管全闭。哪个是靶血管？先做哪一支？仔细分析造影图像，LAD的J-CTOscore为1分，中段可见模糊前向血流，远端由对角支提供侧支，推测存在微通道，亲水软导丝应可以通过。RCA病变提示近期闭塞的血栓病变，应为此次发病的IRA。术者应用前向技术成功开通2支血管，共植入3枚支架。该病例体现了术者经验丰富、策略得当、器械选择合理，富有教育意义。病史资料（男，78岁，80Kg）

就诊时间：年7月。

患者主诉：因“反复胸闷胸痛三年余，再发十天”入院。

现病史：患者于三年前劳力后出现胸痛，伴胸闷，位于心前区，呈压榨性，疼痛不能自行缓解，进行性加重，至外院就诊，行心电图检查示：广泛前壁心梗（急性），予阿司匹林mgqn、美托洛尔12.5mgbid、瑞舒伐他汀20mgqn，单硝酸异山梨酯片20mgbid，麝香保心丸2粒tid等药物长期治疗。两年前无明显诱因下患者再发胸闷胸痛，伴憋气症状，呈压榨性，无其他部位放射痛，至外院住院给予药物治疗（具体治疗不详），症状缓解后出院。十天前患者无明显诱因下上述症状再发，至外院就诊，行心电图检查示：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，部分ST-T改变，予肝素抗凝、抗血小板、降脂、扩冠、控制血压等治疗后，患者自觉症状改善不明显。五天前患者感右腹侧疼痛，呈针刺样，不能自行缓解，行腹部B超：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁欠光，前列腺增生；予双氯芬酸钠口服后感疼痛减轻不明显。现患者为进一步诊治，来我院门诊就诊，收住入院。

危险因素：老年男性，有高血压史10余年，痛风史5年余，吸烟史30余年，20支／日。

既往史：既往有高血压病史10年余，血压最高/mmHg，口服硝苯地平片，血压控制尚可；两年前有“青光眼”手术史，半年前有“白内障”手术史，现右眼失明；有“痛风”史五年余，未服药控制；有“前列腺增生”史五年余，自服普乐安控制，症状控制可；有“脂肪肝”病史三年余；有吸烟史30余年，平均一包／天，已戒烟三年；无糖尿病史，无药物、食物过敏史，无输血史。

体格检查：T36.6℃，P76次／分，R18次／分，BP/82mmHg。神志清晰，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左眼对光反射灵敏，右眼对光反射消失。HR76bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右腹部可见带状皮疹分布，腹平软（-）；双下肢轻度可凹性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：0.25ng/ml；17.3μmol/L；ALT22.2U/L；AST35.0U/L，LDH.33U/L；Cr85.3μmol/L；GLU4.89μmol/L；LDL2.24μmol/L；HDL0.70μmol/L；UA.5μmol/L。WBC8.27×/L，N78.70%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF有q波，V1-V3呈QS型。

胸腹部CT诊断报告：两肺未见异常；主动脉及冠状动脉区见条点状高密度钙化，双侧胸腔未见积液征象；脂肪肝和肝囊肿征象。

二维心脏超声诊断报告：左房增大（49mm），余房室腔大小正常范围；二尖瓣前叶EF斜率减缓，主动脉瓣根部回声增强，余瓣膜回声及开放尚可；室间隔心尖段、左室前壁心尖段及左室心尖部心肌变薄，搏动消失，余室壁稍增厚，搏动尚可，室间隔基底段稍突起，与主动脉前壁呈成角样改变；升主动脉内径约41mm，主肺动脉内径未见异常。CDFI及PDE示二尖瓣口血流A峰大于E峰及主动脉瓣、二尖瓣、轻微三尖瓣反流征象。CW估测肺动脉收缩压约29mmHg。LVEF63.0%。

右侧腹部皮疹：右侧腹部至背部可见带状皮疹。

初步诊断

诊断依据：（1）反复胸痛三年再发十天；（2）EKG提示V1-V3导联QS型，下壁有q波，V5-V6ST压低；（3）心肌标志物CTnT阳性。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：（1）急性冠脉综合征；（2）陈旧性前壁心肌梗死；（3）陈旧性下壁心肌梗死；（4）心功能Ⅰ级（Killip分级）。2.高血压Ⅲ级（很高危组）；3.带状疱疹；4.青光眼术后；5.白内障术后；6.前列腺增生；7.痛风。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压、痛风，长期吸烟，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林mgqn；替格瑞洛90mgbid（首剂mg）；单硝酸异山梨酯20mgbid；伊诺肝素钠单位q12h；倍他乐克缓释片47.5mgqn；氯沙坦钾片mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；麝香保心丸2#tid；曲美他嗪20mgtid；更昔洛韦mgivdqd；甲钴胺μgivdqd。

冠脉造影

造影时间：入院第四天。

造影前用药：造影前给予普通肝素单位。

造影结果（一）：回旋支中段50%狭窄，前降支近中段完全闭塞，可见对角支－前降支侧支循环。

造影结果（二）：右冠中段完全闭塞，可见回旋支－右冠远段侧支循环。

造影结论及应对策略：LM（-）；LCX中段50%狭窄；LAD和RCA为CTO病变，分别由对角支和LCX提供侧支循环逆向供应远端血管。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定尝试正向途径开通双支闭塞血管。

手术过程

手术时间：入院第四天。

术中用药：术前直接追加普通肝素单位。

手术过程（一）：BL3.5指引导管，FielderXT导丝反复尝试难以通过LAD闭塞病变血管，遂置入对角支。

手术过程（二）：SPRINTER1.25×12mm球囊支撑下，另一根FielderFC导丝通过LAD闭塞血管，逆向血流显影证实导丝在真腔内。

手术过程（三）：选用SPRINTER2.0×20mm球囊进行预扩张；LAD近端病变植入Firebird2.75×23mm支架。

手术过程（四）：复查造影提示LAD近段病变狭窄消失；复查造影提示LAD近段支架远端外血管仍明显狭窄；冠脉内给予硝酸甘油后，复查造影仍见明显狭窄。

手术过程（五）：支架定位，LAD原支架远端再次植入Firebird2.75×18mm支架一枚；复查造影示原病变处狭窄消失，前向TIMI血流3级。

手术过程（六）：SAL指引导管，FielderFC导丝在SPRINTER1.25×12mm球囊支撑下通过闭塞病变送至RCA远端；复查造影示RCA中段高度狭窄。

手术过程（七）：SPRINTER2.0×20mm球囊预扩张；支架定位，EXCEL2.75×36mm支架。

手术过程（八）：支架释放后，复查造影示支架外血管痉挛；撤除导丝，冠脉内注射硝酸甘油后，复查造影示原病变处狭窄消失，前向血流TIMI3级。

左冠术前病变部位造影图：

左冠术后病变部位造影图：

右冠术前病变部位造影图：

右冠术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

出院给药情况：阿司匹林mgqn；替格瑞洛90mgbid；单硝酸异山梨酯20mgbid；倍他乐克缓释片47.5mgqn；氯沙坦钾片mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；麝香保心丸2#tid；曲美他嗪20mgtid。

出院时心电图：

出院时结果：患者无胸痛，无呼吸困难，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

患者为老年男性，合并高血压、长期吸烟、痛风，并夹杂带状疱疹。此次因“反复胸痛三年，再发并加重十天”入院。入院前心肌肌钙蛋白阳性。三年内有两次因严医院，确诊为心肌梗死，但均未给予血运重建治疗。此次入院时心电图提示陈旧性前壁和下壁心肌梗死。入院后造影示：LM(－)，LCX中段50%狭窄；LAD近端完全闭塞，由对角支提供侧支循环供应LAD远段；RCA近中段完全闭塞，由LCX提供侧支循环供应。能否顺利开通CTO病变需要术者娴熟的手术技巧和策略制定。

支架内血栓是PCI术后最可怕的并发症。年发表的一项涉及30个研究，共,例患者，中位随访时间22个月的荟萃分析提示，确定的／极可能的／可能的支架血栓发生率高达3.1%，而确定的发生率达到1.5%。本患者双支血管CTO病变，虽有侧支循环，但已闭塞血管存在废用性萎缩，同时预计手术时程长，植入支架数量多，特别是细支架多，长支架多，因此支架膨胀不全，支架贴壁不良，局部损伤较重，炎症反应明显等情况较为常见，血栓形成的风险大大高于单纯病变的PCI患者；术后无论近期还是中远期血栓形成发生比率较高，由此所致的血管闭塞，再发MI死亡风险极高。降低血栓风险，需技术和药物并重进行。替格瑞洛为直接前体抗血小板药物，极少存在受基因变异引起的代谢不全缺点大型临床证据也表明，在ACS中优于氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中风险比为0.84（95%CI0.77-0.92，P0.），支架内血栓降低26%。临床治疗中值得首选。

带状疱疹由水痘－带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，易导致非典型胸痛，临床中应注意鉴别诊断。治疗上采用抗病毒和营养神经治疗为主策略。

医生简介

张定国，医学博士，副教授，硕士生导师，南京医科大学优秀中青年学科（学术）带头人培养对象，医院（南京医院）心内科工作，主要从事冠心病基础和临床研究；获得国家自然科学基金和中国博士后科学基金，发表论文二十余篇，多家杂志审稿人。

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