EASLEASDEASO临床实践指南

　

年4月，欧洲肝脏研究学会(EASL)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)以及欧洲肥胖症研究学会(EASO)共同发布了非酒精性脂肪性肝病的管理指南，旨在为非酒精性脂肪性肝病的诊断，治疗以及随访提供临床指导，其结果发表于ObesFacts;9:65–90,DOI:10./。

定义

?对于胰岛素抵抗（IR）或存在代谢危险因素（如肥胖或代谢综合征（MetS））的患者，推荐通过检测肝脏脂肪是否堆积过多来确诊NAFLD。（强烈推荐/高级证据）

?对于脂肪变性的患者，推荐筛查NAFLD的次要病因，包括仔细评估酒精摄入量。注意观察适量饮酒与脂肪肝的代谢危险因素之间的相互作用。（强烈推荐/高级证据）

?NAFLD合并其他慢性肝病，可能会导致更严重的肝损伤。（强烈推荐/中级证据）

患病率和发病率

?所有脂肪变性的患者均应筛查MetS特征，无关肝酶。由于NAFLD是肝酶异常增长的主要原因，推荐肝酶持续异常的患者筛查NAFLD。（强烈推荐/高级证据）

?对于有MetS症状的患者，建议将肝酶和超声（US）作为筛查NAFLD的常规检查方法。对于高危人群(年龄50岁、T2DM、MstS)，建议筛查患者的晚期疾病（如非酒精性脂肪肝炎（NASH）肝纤维化）。（一般推荐/高级证据）

发病机制：生活方式和基因

?不健康的生活方式会导致或加速NAFLD的发生和发展。因此推荐将饮食和生活习惯评估作为综合筛查NAFLD的一部分。（强烈推荐/高级证据）

?PNPLA3IM和TM6SF2EK基因变异的患者具有较高的肝脂肪含量及NASH风险。由基因变异引发的NAFLD与IR特征无系统相关性。建议基因分型用于特定患者和临床研究，但不推荐常规使用。（一般建议/中级证据）

非侵入性评估

脂肪变性

?US可提供额外的诊断信息，推荐作为NAFLD成像的首选方法。（强烈推荐/高级证据）

?当肝脏成像不可用或不可行时（如大规模流行病学研究），建议将血清标志物与相关指数作为诊断脂肪变性的替代方法。（一般建议/中级证据）

?肝脂肪的含量评估只能通过1H-MRS获取，这种技术在临床试验和实验研究中具有很高的价值，但价格昂贵，不推荐临床使用。（强烈推荐/高级证据）

脂肪性肝炎、NASH

?当肝穿刺活检表现为脂肪肝变性、肝细胞气球样变和小叶炎症，可确诊NASH。（强烈推荐/高级证据）

肝纤维化

?血清标志物、肝纤维化评分及瞬时弹性成像是晚期肝纤维化/肝硬化低危患者可接受的非侵入性检查（一般建议/高级证据）。血清标志物、肝纤维化评分以及瞬时弹性成像可提高诊断的准确率，减少肝活检的使用（一般建议/中级证据）。

?在临床实践中，肝纤维化进展监测可能依赖于血清标志物/分值和瞬时弹性成像，但是其准确性还需进一步验证。（一般建议/低级证据）

?血清生物标志物/分值或弹性成像识别晚期肝纤维化或肝硬化的方法存在不确定性，建议根据临床情况，采用肝活检确诊。（一般建议/中级证据）

?对于肝脏疾病进展较快的患者，建议在5年以上随访后，进行重复肝活检来监测。（一般建议/低级证据）

儿童NAFLD的非侵入性检测

?通过瞬时弹性成像、声辐射力脉冲（ARFI）成像和血清生物标志物预测儿童肝纤维化，可能有助于减少肝活检的使用。（一般建议/中级证据）

常见的NAFLD相关性代谢紊乱

?推荐稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）作为评估非糖尿病患者IR的替代方法，由此可建立适当的参考值。（强烈推荐/高级证据）

?对于存在代谢危险因素的患者，应用HOMA-IR诊断NAFLD具有一定的限制性。在诊断不明时（如US诊断为体重正常的脂肪变性），HOMA-IR可明确胰岛素敏感性的改变，从而有利于诊断IR相关性NAFLD。（一般建议/中级证据）

?随访期间，HOMA-IR有助于评估特定患者的NASH或肝纤维化进展的风险。减肥期间，HOMA-IR升高可能预示着代谢的改善，这有助于NAFLD病情的改善。（一般建议/低级证据）

肥胖

?肥胖是IR相关性NAFLD的主要表型和危险因素，同时也增加了晚期疾病的风险。（强烈推荐/高级证据）

?多数体重正常的NAFLD患者可能出现IR和脂肪分布改变，虽然相比肥胖型NAFLD程度较轻，但由于病情可能恶化，仍需持续随访。（一般建议/中级证据）

糖尿病

?对于NAFLD患者，推荐通过空腹（或随机）血糖或HbA1c筛查糖尿病筛查（强烈推荐/高级证据）；如果可行，推荐高危人群采用标准75gOGTT（强烈推荐/中级证据）。

?由于T2DM患者的肝病发展风险较高，因此无论肝酶水平是否正常，均需检查NAFLD的存在。（一般建议/高级证据）

诊断的评估随访（表）

表：疑似NAFLD患者的综合评估方案

水平

项目

初始评估

酒精摄入：＜20克/天（女性）；＜30克/天（男性）

个人和家族的糖尿病史、高血压史、心血管疾病史

体质指数（BMI），腰围及体重变化

乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）感染

脂肪性肝炎相关药物服用史

肝酶（天冬氨酸和丙氨酸转氨酶（γ-谷氨酰转肽酶））

空腹血糖，HbA1c，OGTT，空腹胰岛素（HOMA-IR）

全血细胞计数

血清总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇酯，甘油三酯，尿酸

对超声检查（怀疑有肝酶异常的患者）

扩展评估

铁蛋白及转铁蛋白饱和度

腹部疾病、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征

罕见肝脏疾病筛查（Wilson，自身免疫性疾病，α1-抗胰蛋白酶缺乏症）

根据先验概率或临床评价。

自然史及并发症

疾病进展

?对于有高血压的NASH肝纤维化患者，由于病情恶化的风险较高，应进行密切监测。（强烈推荐/中级证据）

CVD

?心血管并发症往往决定NAFLD终点，因此推荐强制筛查心血管系统。（强烈推荐/高级证据）

HCC

?在肝硬化前期，虽然NAFLD是肝细胞癌（HCC）的一个危险因素，且因PNPLA3rsCG多态性的存在，风险也进一步增加，但目前尚无监测时间和成本效益的有效建议。（强烈推荐/中级证据）

治疗

请饮食和生活方式改变

?对于NAFLD患者，建议针对健康饮食和运动习惯，制定改变生活方式的结构性方案。（一般建议/低级证据）

?对于无NASH或肝纤维化的患者，建议通过健康饮食和生活方式辅导来改善肝脏状态，无需药物治疗。（一般建议/中级证据）

?对于超重/肥胖的NAFLD患者，推荐减重7%-10%，从而改善肝酶和肝组织学。（强烈推荐/中级证据）

?应考虑限制热量和加重NAFLD的饮食成分（加工食品、果糖含量较高的食品和饮料），制定有效的饮食方案。推荐根据地中海饮食调整营养素成分。（强烈推荐/中级证据）

?有氧运动和抗阻训练能够有效降低肝脂肪含量。建议根据患者的喜好选择运动项目，以利于长期坚持。（一般建议/中级证据）

药物治疗

?对于NASH患者，推荐保留药物治疗，尤其是肝纤维化明显的患者。对于病情较轻，但疾病进展风险较高的患者（如糖尿病、MetS、持续ALT升高、高炎症），也可给予药物治疗，以防止病情恶化。（强烈推荐/中级证据）

?虽然目前尚无明确证据，但临床上建议应用吡格列酮（疗效佳，但仅限于T2DM）、维生素E（短期内有良好的安全性和耐受性）或二者联合治疗NASH。（一般建议/中级证据）

?目前治疗的最佳持续时间仍未知；对于丙谷转氨酶（ALT）水平较高的患者，若6个月后转氨酶未降低，则应停止治疗；对于ALT水平正常的患者，疗程尚不明确。（一般建议/低级证据）

?他汀类药物可用于降低低密度脂蛋白胆固醇水平，预防心血管疾病风险，但对肝病无明确利弊。同样的，n-3多不饱和脂肪酸能减少血浆和肝脏脂质，但是无明确数据证实可用于NASH的治疗。（强烈推荐/中级证据）

小儿NAFLD

?饮食和运动能够改善小儿NAFLD的脂肪变性和肝脏炎症，但对肝纤维化的效果并不明显。目前还无安全药物可用于治疗小儿NAFLD的肝纤维化。（强烈推荐/中级证据）

减肥（代谢）手术

?通过改善肥胖和糖尿病、减肥（代谢）手术可减少肝脂肪堆积，延缓NASH进展；前瞻性研究数据显示，减肥手术可改善NASH的所有组织学病变，包括纤维化。（强烈推荐/中级证据）

肝移植

?肝移植是NASH并终末期肝病患者的治疗方案，尽管心血管疾病的死亡率较高，但整体存活率与其他肝适应症相似。推荐肝衰竭或HCC并NASH患者应用肝移植。（强烈推荐/高级证据）

由MediCool医库软件内分泌团队编辑

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