名家视点肝内胆汁淤积的发病机制及危害

尚佳宁会彬

医院感染科

　　胆汁淤积（cholestasis）是指胆汁的合成、分泌异常以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血而引起的一组临床症状和体征，它并非一种疾病。

　　胆汁淤积的临床表现和分型　

　　胆汁淤积的临床表现主要为乏力、瘙痒和黄疸，仍有相当一部分患者并没有临床症状，仅从早期生化异常而发现，生化表现为碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）的升高，随着病情进一步发展，可出现高胆红素血症。胆汁淤积因部位不同可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积，前者又分为肝细胞型和胆管细胞型。

　　胆汁淤积的主要发病机制和致病因素

　　胆汁淤积的主要机制包括肝窦基侧膜和毛细胆管膜改变（影响膜的流动性，转运蛋白和酶活性变化，Na+K+ATP酶活力下降，胆汁流减少）、肝细胞骨架改变（微管系统和微丝网络损伤，胆汁分泌障碍，细胞旁间隙通透性增加）、胆汁分泌调节异常（胞内钙水平增加，胆汁排泄障碍）、紧密连接损伤（细胞旁通透性增加，胆汁返流入血液）、毛细胆管和肝内胆管的阻塞（囊性纤维化，胆汁流动不畅）等几个方面。

　　多种因素可以引起上述功能损伤，常见包括药物、脓毒症、肝炎、遗传性因素、感染、免疫等，而且不同的病因所引起的肝细胞、肝内各级胆管细胞的损害程度也不同，最终导致的临床表现类型也可以轻重不一。所以，各种原因引起胆汁的生成、分泌和排泄障碍时均可导致胆汁淤积。

　　正确认识肝内胆汁淤积

　　肝内胆汁淤积不等于胆汁淤积性肝病

　　肝内胆汁淤积是一种临床症候群，可以表现为皮肤瘙痒、纳差乏力、皮肤巩膜黄染、尿色加深等，各类肝病（如病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病和非酒精性肝病等）可能合并肝内胆汁淤积，一般通过患者临床体征以及肝功能指标（ALP/GGT/TB/ALT/AST等）异常而发现。

　　而胆汁淤积性肝病是一组疾病，包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、妊娠胆汁淤积症（ICP）、药物性胆汁淤积性肝病、酒精性肝病合并胆汁淤积性肝病、各型病毒性肝炎合并胆汁淤积性肝病等，是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病，是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。

　　肝内胆汁淤积不等于黄疸

　　肝内胆汁淤积是一组因胆汁酸代谢障碍引发的症候群，会引起相关的肝功能指标异常（如ALP、GGT、TB、ALT、AST升高），但并不一定伴有胆红素的异常，早期可以仅表现为ALP、GGT的异常。

　　而黄疸即高胆红素血症（血中总胆红素水平大于17μmol/L），血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染的症状和体征。导致黄疸的原因很多，不一定由肝内胆汁淤积引起。但出现黄疸的肝内胆汁淤积代表疾病已经进展到了较为严重的阶段。因此黄疸也从另外一个角度反映了肝内胆汁淤积的程度。

　　肝内胆汁淤积的危害和转归

　　胆汁约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约～mL。胆汁是一种消化液，有乳化脂肪的作用，但不含消化酶。胆盐还可与脂肪酸甘油酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。胆汁淤积时，可以引起肝细胞的损伤，进一步出现肝细胞的坏死、纤维化，逐渐进展为肝硬化甚至肝衰竭及其他系统的并发症。

　　研究证实肝内胆汁淤积在数天内即可引起肝细胞超微结构的改变，可以引起毛细胆管扩张、胆管上皮细胞膜上的绒毛肿胀丢失及毛细胆管内胆栓形成，进而肝细胞羽毛状退行性变、网状坏死，胆汁返流入血导致胆红素淤滞，肝细胞胞膜破坏、通透性增加、胆汁溢出至肝实质，形成“胆汁湖”、载脂巨噬细胞（泡沫细胞）。载脂巨噬细胞肉芽肿样沉积也是慢性胆汁淤积的典型组织学改变。

　　高胆红素血症同样可引起心肌收缩力下降、心动过缓、中枢神经系统功能障碍、免疫功能失调、血压下降、肾功能障碍、脂肪泻、内毒素血症等多系统损伤。持续肝内胆汁淤积伴炎症数月或数年后，可导致胆汁淤积性肝硬化，甚至可诱发肝癌、肝衰竭，最终出现死亡。

　　结语

　　因此，我们要正确认识和理解肝内胆汁淤积，它不等于胆汁淤积性肝病，也不等同于黄疸，病因可以是多样性的，且多种肝脏疾病类型可能伴发肝内胆汁淤积，近半数肝病患者可能伴发肝内胆汁淤积，若长期持续存在可导致肝功能不可逆损伤及严重并发症，诱发肝硬化、肝癌及其他不良事件。早期发现和甄别肝内胆汁淤积，找出病因针对性地治疗，有助于改善患者的预后。

　　尚佳教授

医院感染科主任

中华医学会第六、七届肝病学会常委

中华医学会第十、十一届感染病学会常委

中华医学会肝病学会肝硬化学组副组长

中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组委员

中华医学会感染病学会肝衰竭与人工肝专业学组委员

河南省医学会感染病学分会主任委员

河南省医学会肝病学分会副主任委员

全国药物临床试验机构资格认定专家

《中华传染病杂志》、《中华肝脏病杂志》等杂志编委

参与国家“十一五”、“十二五”等多项重大专项研究

（来源：《国际肝病》编辑部）

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